导读：在TAVR快速普及但长期疗效仍存争议的背景下，微创外科主动脉瓣置换被视为兼顾疗效与创伤控制的重要方向。本研究基于这一背景，汇总北美和欧洲6家中心716例单纯右前外侧小切口（RAMT）主动脉瓣置换患者的数据，系统评估其围术期安全性与临床结局。结果显示，该术式30天死亡率和致残性卒中发生率极低，并在输血需求、术后房颤及住院时间方面表现优异。作者团队来自多家国际高水平心脏中心，长期专注微创瓣膜外科。作为目前规模最大的RAMT AVR多中心研究，该研究为其在合适患者中的安全性和推广应用提供了有力循证支持。
摘 要
展开剩余88%目的：右前小切口开胸术（Right Anterior Mini Thoracotomy, RAMT）是一种保留胸骨的主动脉瓣置换术（Aortic Valve Replacement, AVR）入路。单中心研究发现RAMT主动脉瓣置换术是安全的。然而，关于这一手术策略，缺乏大规模、多中心、全人群和真实世界的数据。
方法：本回顾性研究调查了美国、加拿大和欧洲6个中心单纯RAMT主动脉瓣置换术的临床结局。主要结局指标是术后30天内死亡和致残性卒中。次要结局指标包括转换为胸骨正中切开的比例、使用的瓣膜类型、手术时间、残余瓣周漏（Paravalvular Leak, PVL）、永久起搏器（Permanent Pacemaker, PPM）植入率、新发术后心房颤动（Postoperative Atrial Fibrillation, POAF）发生率、输血率，以及重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）和住院时间。
结果：2012年1月至2024年12月期间，6个中心共有716例患者接受了单纯RAMT主动脉瓣置换术。其中男性428例，队列平均年龄为68.1±10.7岁。6例（0.8%）患者死亡，3例（0.4%）发生致残性卒中。13例（1.8%）患者需要紧急再次手术控制出血，45例（6.3%）患者输注了血液制品。130例（18.2%）患者出现术后心房颤动。缝合瓣膜植入后永久起搏器植入率为2.51%（18例患者）。ICU住院时间和总住院时间的中位数分别为1天和5天。
结论：这是关于RAMT主动脉瓣置换术最大规模的多中心研究。我们的研究结果表明，这是一种安全的手术，具有优异的临床结局。
中心图片 RAMT主动脉瓣置换术的手术设置（左图）和术后切口（右图）
讨论
随着人口老龄化，瓣膜性心脏病将继续影响全球越来越多的患者。主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）是美国第二常见的瓣膜病变。在65岁人群中约有5%存在该疾病，且患病率随年龄增长而增加。北美和欧洲指南推荐对重度症状性主动脉瓣狭窄患者进行主动脉瓣置换术。过去十年中，经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR）在主动脉位置植入的数量呈指数级增长。虽然TAVR将继续在主动脉瓣狭窄患者管理中发挥重要作用，但TAVR与外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR）的长期结局对比表明，TAVR可能并不适合所有患者群体。事实上，有数据表明，对于65岁以下患者，TAVR在6年时与更高的死亡率和永久起搏器植入率相关。最近的OBSERVANT研究也显示，接受早期一代瓣膜装置TAVR的低风险患者的10年生存率低于SAVR。此外，目前的文献表明，二叶式主动脉瓣和主动脉根部扩张的患者可能不适合接受TAVR。因此，SAVR将继续是许多主动脉瓣疾病患者的首选治疗方法。
许多注册研究和队列研究已经确立了SAVR良好的长期结局。在Thourani等最近发表的报告中，作为美国胸外科学会（Society of Thoracic Surgeons, STS）数据库大型主动脉瓣置换术患者队列展示优异结局的基准，5年生存率为92.9%。在其他两项研究中也观察到类似的趋势。Celik等在接受首次单纯SAVR的患者中显示，10年和20年相对生存率分别为92.4%和73.8%。在一项年龄和性别匹配的日本队列研究比较中，Hirayama等发现SAVR后的总体5年、10年和15年生存率分别为98.2%、92.4%和87.4%。总体而言，这些优异的长期结果突出了SAVR在治疗主动脉瓣疾病中的作用，特别是在预期寿命长、手术风险较低的年轻低风险患者群体中。
虽然SAVR的长期获益已经确立，但传统的胸骨正中切开入路主动脉瓣置换术与功能恢复基线延迟、术后心房颤动发生率较高以及输血率增加相关。因此，RAMT可能提供一种具有多种优势的替代方案。已证明对包括80岁以上患者在内的不同患者群体进行主动脉瓣置换术是安全的。强调其在各种临床环境中的潜在作用，RAMT对于需要再次手术的患者也是一个可行的选择，以及在瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术同期手术中也适用。此外，最近有证据表明RAMT主动脉瓣置换术可以获得优异的中期和长期结局。然而，RAMT在主动脉瓣置换术中的采用率相对较低。手术时间较长，特别是在早期研究中指出的，经常被引用为主要原因。然而，最近的研究表明，随着快速植入/无缝线瓣膜和自动打结系统的引入，主动脉阻断时间和体外循环（Cardiopulmonary Bypass, CPB）时间已经缩短。
为了进一步证明RAMT在全球治疗主动脉瓣疾病中可以发挥的重要作用，本研究报告了来自北美和欧洲6个中心单纯、首次RAMT主动脉瓣置换术的30天结局。包括716例患者，这是迄今为止最大规模的RAMT主动脉瓣置换术病例系列。此外，纳入6个中心强化了RAMT在具有不同患者人口统计学特征的不同地区的适用性。重要的是，本病例系列中的手术由10名不同微创瓣膜手术经验程度的外科医生完成，这表明对于大多数外科医生来说，RAMT主动脉瓣置换术的学习曲线是可以达到的。本病例系列的死亡率为0.84%，远低于根据STS成人心脏手术数据库主动脉瓣置换术2.2%的中位手术死亡率。此外，在这项多中心研究中，只有0.42%的患者发生致残性神经系统事件。综合来看，我们观察到的死亡率和重大卒中率支持RAMT主动脉瓣置换术的整体安全性。
同样重要的是强调本病例系列中的手术时间和使用的瓣膜类型。虽然对每个中心在特定时期内主动脉阻断时间和体外循环时间趋势的正式评估超出了本文的范围，但令人鼓舞的是，我们的主动脉阻断时间（68.7±28.7分钟）与最近一项半胸骨切开主动脉瓣置换术的横断面研究中显示的时间（41分钟）相当，并且低于STS数据库报告的时间（78分钟）。此外，除了快速植入和无缝线瓣膜外，本研究中还通过RAMT切口植入了缝合瓣膜和机械瓣膜，这表明在精心选择的患者中，这种手术入路不应妨碍瓣膜的选择。同样值得注意的是，没有任何重度瓣周漏的病例，进一步突出了RAMT进行主动脉瓣置换术的可行性。此外，虽然本系列中有16例患者存在活动性感染性心内膜炎，表明RAMT具有潜在的多功能性，但如果瓣环受累且可能需要广泛的根部手术，外科医生应谨慎使用这种策略。
输注血液制品的比例是接受TAVR和SAVR患者的另一个重要指标。在TAVR患者中，输血率范围从11%到30%，最近的研究报告的比例为16-18%。在当代研究中，SAVR的输血率要高得多，范围从27%到60%，但在2014年的一项大型研究中高达83%。在本研究中，输血率为6.28%，凸显了RAMT主动脉瓣置换术最重要的优势之一。术后心房颤动也会对接受主动脉瓣置换术的患者的结局产生负面影响。根据2021年STS成人心脏手术数据库更新，单纯SAVR新发术后心房颤动的比例为26.1%。相比之下，在本研究中，RAMT与18.2%的新发术后心房颤动率相关。虽然需要进一步研究以充分阐明导致RAMT中术后心房颤动发生率较低的机制，但减少出血可能导致术后心房颤动率较低，这是由于心外膜刺激和炎症不太严重。
重要的是要将我们系列中永久起搏器植入率（8%）置于背景中考虑。虽然SAVR后永久起搏器植入率被认为在3%-9%之间，但TAVR与更高的永久起搏器植入率相关，范围从11%到33%。事实上，PARTNER-3试验的研究者最近报告了5年结局，其中SAVR组和TAVR组分别有10.4%和13.5%的患者植入了新的永久起搏器。尽管8%的永久起搏器植入率符合当代主动脉瓣置换术文献，但值得注意的是，我们病例系列中的患者主要（59.49%）接受了快速植入或无缝线瓣膜，这些瓣膜与更高的永久起搏器植入率相关。此外，永久起搏器植入的适应证在各个中心并不完全一致，有些中心植入永久起搏器的阈值较低。实际上，无缝线和快速植入人工瓣膜的植入与8.8%的永久起搏器植入率相关。在本病例系列中，接受无缝线或快速植入瓣膜的39例（5.45%）患者术后需要植入永久起搏器。虽然很难确定本研究中这一观察结果的原因，但选择合适大小的瓣膜和避免植入过大的瓣膜已被证明在降低永久起搏器发生率方面发挥重要作用。
重要的是，排除无缝线或快速植入瓣膜植入后植入永久起搏器的病例，本系列中的永久起搏器植入率为2.51%，低于外科文献中最常引用的比例。虽然这不是本文的重点，但值得注意的是，本系列中一些术后需要永久起搏器的患者术前就存在束支传导阻滞。随着对无缝线瓣膜进行的技术改进以及Cor-Knot等装置的快速采用，这些装置可以进一步促进通过RAMT植入缝合瓣膜，评估在未来的研究中永久起搏器植入率是否会改变将是有趣的，在这些研究中，无缝线和快速植入瓣膜可能不一定是首选方案。
最后，接受RAMT的患者不受胸骨注意事项的限制，通常在手术后对身体活动的限制很小。本病例系列中的一些外科医生建议RAMT主动脉瓣置换术后不限制身体活动，而其他外科医生建议手术后2周内减少活动。需要正式的前瞻性研究来比较RAMT与其他主动脉瓣置换术策略在不同患者群体中恢复功能基线方面的差异。
我们的研究有局限性。尽管不是本文的目标，但该研究没有报告患者队列的长期结局。鉴于多中心回顾性研究的复杂性，本研究无法纳入对照组。正在进行的工作集中于比较两个中心的RAMT主动脉瓣置换术和TAVR。最后，这是一项回顾性研究，因此受到此类研究固有局限性的约束。
结论
随着人口老龄化，主动脉瓣疾病将继续影响全球越来越多的患者。对于低风险患者或解剖结构不适合TAVR的患者，RAMT主动脉瓣置换术可能比传统SAVR提供优势。本研究提供了迄今为止最大规模的病例系列，证明了RAMT主动脉瓣置换术的安全性和可行性。
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编译：黄琰
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